Endometrioza, deși afectează doar 10-15% dintre femeile de vârstă fertilă, potrivit Endometriosis.com, este încă o boală enigmatică. Evoluțiile recente ale tehnologiei de reproducere asistată au contribuit la o mai bună înțelegere a locului și a modului în care endometrioza ar putea compromite fertilitatea. Luna Martie a fost declarată luna de conştientizare asupra endometriozei (#EndometriosisAwarenessMonth).
Deși endometrioza a fost descrisă la sfârșitul anilor 1800, încă nu știm pe deplin de ce această boală progresivă, caracterizată prin apariția țesutului endometrial – glandele și stroma – în afara cavității endometriale, este prezentă doar la unele femei și nu la altele. Variabilitatea clinică uriașă a simptomelor și dificultatea tehnică de a le defini cu precizie în stadiile incipiente ale bolii, face diagnosticul posibil doar atunci când boala este destul de avansată și deja produce dureri pelvine și/sau infertilitate.
Chiar și astăzi există o întârziere de 5 până la 10 ani de la debutul simptomelor până la diagnosticul clinic de endometrioză. Din păcate, stadiile incipiente ale bolii vor provoca simptome foarte nespecifice, în principal dureri pelvine. Această durere poate afecta calitatea vieții femeilor afectate, în special cu partenerii lor, cu familiile lor și la locul de muncă. Leziunile endometriotice vor crește în peritoneu și ovare, iar fibroza indusă de aceasta va afecta fibrele nervoase provocând durere. Aceste leziuni endometriotice sunt influențate de ciclul menstrual, deoarece au atât glande endometriale, cât și stromă.
Astfel, în fiecare menstruație leziunile pot sângera, provocând inflamație și fibroză în țesuturile din apropiere, cum ar fi ovare, organe pelvine (ureter, vezică, intestin și intestine), peritoneu pelvin și/sau sept rectovaginal. Astfel, endometrioza poate fi împărțită în trei tipuri principale:
- peritoneală
- infiltrativă profundă
- ovariană,
iar acestea coexistă frecvent.
Care sunt cauzele endometriozei?
Endometrioza este adesea observată la femeile cu infertilitate și dureri pelvine: până la 5 din 10 femei cu infertilitate suferă de endometrioză și 7 din 10 femei cu endometrioză suferă de dureri pelvine cronice, dar boala poate rămâne asimptomatică. În timp ce prevalența endometriozei asimptomatice nu este cunoscută în mod clar, până la 45% dintre femeile supuse sterilizării laparoscopice au fost diagnosticate cu endometrioză. În plus, femeile și familia și prietenii lor nu sunt adesea conștienți de endometrioza ca o afecțiune debilitantă care necesită asistență medicală. Adesea, simptomele endometriozei sunt percepute întâmplător ca parte a neregulilor menstruale „normale”, iar durerea menstruală este considerată parte integrantă a femeii și, prin urmare, trebuie „suportată”.
Unele dintre simptomele endometriozei includ:
- dureri de burtă sau pelvine
- menstruații dureroase, grele sau neregulate
- durere în timpul actului sexual
- constipație
- diaree
- balonare
- oboseală cronică
Femeile cu endometrioză sunt adesea stresate din cauza durerii asociate, a infertilității, a inflamației și a altor comorbidități, inclusiv cancerul. În plus, aceste femei sunt, de asemenea, supuse stresului din cauza tabuurilor, miturilor, dificultăților interpersonale legate de infertilitate și durere a bolii, precum și din cauza incidenței frecvente a nerespectării diagnosticului și a recurenței tratamentului.
Dar cum afectează această boală fertilitatea?
Este important de menționat că nu toate femeile cu endometrioză suferă de infertilitate. Cu toate acestea, prevalența bolii este mult mai mare la femeile infertile (în jur de 30-40%) decât la populația fertilă (10-15%). Acest lucru nu înseamnă că toate femeile cu endometrioză vor avea dificultăți în a avea copii și, invers, nu toate femeile infertile au endometrioză. De fapt, femeile tinere cu chisturi ovariene endometriotice au prezentat o rată de ovulație similară la ovarul sănătos decât la ovarul afectat și o rată a sarcinii spontane de 43% în 4 ani. Problema, de cele mai multe ori, este că femeile/cuplurile nu vor să aștepte atât de mult pentru a avea copil sau că din cauza vârstei înaintate, acest lucru poate să nu fie indicat.
Această fertilitate redusă spontan la femeile cu endometrioză se poate datora unor mecanisme patologice diferite. Dacă există distorsiuni mecanice majore ale pelvisului cu boală extinsă și aderențe pelvine care pot chiar îngloba ovarele, ocluzia mecanică a trompelor uterine poate fi principalul motiv. Cu toate acestea, ar trebui luate în considerare mecanisme alternative în absența unei boli pelvine majore.
În studiile de fertilitate, clasificarea Societății Americane de Fertilitate (denumită mai târziu The American Society for Reproductive Medicine, ASRM) a fost cea mai frecvent utilizată, publicată pentru prima dată în 1979 și revizuită de două ori, cel mai recent în 1996. Clasificarea ASRM revizuită este un sistem de punctare. Bazate pe localizarea și dimensiunea implanturilor și gradul de aderență, endometrioza este clasificată în patru etape:
- minimă
- ușoară
- moderată
- severă
În ciuda faptului că aceasta este cea mai acceptată clasificare pentru endometrioză, din păcate nu prezintă o corelație bună cu fertilitatea: unii pacienți cu boală ușoară au dificultăți în a avea copii, în timp ce femeile în stadiul IV (boală gravă) pot fi încă fertile.
Deci, în 2010, a fost creat Indicele de fertilitate a endometriozei (EFI), un sistem de stadializare mult mai precis și mai robust pentru a estima fertilitatea la femeile cu endometrioză. Necesită laparoscopie – așa cum face și clasificarea ASRM – dar ia în considerare și stadiul ASRM plus funcția trompelor uterine, fimbriei și ovarelor, vârsta pacientului, durata infertilității și dacă pacienta a avut sarcini anterioare. Un scor EFI de 10 sugerează o rată a sarcinii de 75% după 36 de luni, dar numai 5-10% dacă scorul lor EFI a fost 1. Acest indice este util pentru dezvoltarea planurilor de tratament la pacientele infertile cu endometrioză. Cu scorul EFI și prognosticul privind sarcina spontană în următorii ani pe care îl oferă, medicul poate discuta cu pacientele lor planul pentru următoarele luni: cât timp ar fi rezonabil să aștepte înainte de a începe tratamentele de fertilitate dacă sarcina nu apare, când să înceapă și cum (stimulare ovariană, act sexual programat, inseminare intrauterină), la ce să se aștepte de la aceste tratamente și ratele de succes și când ar fi rezonabil să se treacă la FIV.
Emoțiile unei persoane cu acest diagnostic converg în jurul unui amalgam dureros, de la rușine și teamă, la tristețe profundă și furie. Boala afectează puternic activitățile sociale, eficiența muncii, viața interpersonală și sexuală și stima de sine, în special la pacienții care se confruntă cu simptome de durere. Deși mai multe studii au indicat că tratamentul farmacologic pe termen lung pentru endometrioză oferă o ameliorare simptomatologică până la 70% dintre femeile care suferă de dureri pelvine, există foarte puține tratamente curative pentru a oferi o ameliorare suficientă a endometriozei, iar tratamentele chirurgicale duc cel mai adesea la rate ridicate de recurență care afectează negativ bunăstarea psihosocială și calitatea vieții pacientului, cu o creștere relativă asociată a cheltuielilor totale pentru asistența medicală din cauza prezenței comorbidităților. În plus, riscul de cancer ginecologic la populația susceptibilă și vulnerabilă de pacienți cu endometrioză nu este neglijabil.
Femeile cu această afecțiune se pot confrunta cu perturbări ale identității, cu un nivel al rușinii ridicat, se pot simți ca o povară pentru cei apropiați și, prin urmare, se văd nevoite să se anuleze în relația cu ceilalți, să treacă ce simt sub tăcere, să se adâncească în capcana singurătății, proces cu atât mai nociv cu cât endometrioza avansează. A reduce și a trata cu dezinteres experiența femeilor nu face decât să le scadă șansele de reducere a simptomelor și de gestionare corespunzătoare a bolii, atât la nivel fizic, cât și psihic.
Diferite fațete ale stresului asociat endometriozei
Hans Selye a definit stresul ca un set de „răspunsuri nespecifice care pot fi rezultate dintr-o varietate de tipuri diferite de stimuli”. În timp ce teoria stresului a lui Selye s-a concentrat în primul rând pe stresul fiziologic, factorii psihologici joacă, de asemenea, un rol semnificativ în apariția răspunsurilor la stres fiziologic și psihologic. Stresul apare la indivizii care „percep” că abilitatea de a face față nu este egală cu cerințele cu care se confruntă din partea lumii externe.
Conform „modelului tranzacțional al stresului”, stresul este considerat ca un produs al interacțiunii dintre individ și mediu. Astfel, stresul este o stare în care mai multe tulburări extrinseci și intrinseci ca „stresori” sunt percepute ca amenință homeostazia. Stresul poate declanșa activarea mecanismelor neuronale, neuroendocrine și imunitare pentru atingerea „stabilității prin schimbare”, denumită „allostază”.
Factorii genetici, de dezvoltare și socio-economici, precum și mediul cultural și istoria naturală a dezvoltării, inclusiv expunerea la factorii de stres și factorii de protecție, determină starea de bază alostatică a reglării fiziologice la un individ. Procesele contextuale și obișnuite influențează răspunsurile psihologice și fiziologice la factorii de stres acuți și zilnici. Conform unui studiu, femeilor șobolani cu endometrioză care au fost expuse anterior la stres le-a crescut atât numărul, cât și severitatea veziculelor. Stresul a crescut, de asemenea, inflamația colonului, motilitatea, nivelurile de mieloperoxidază și numărul de mastocite. În rezumat, stresul anterior poate contribui la dezvoltarea și severitatea endometriozei în acest model animal prin mecanisme care implică recrutarea celulelor (de exemplu, mastocite), eliberarea de mediatori inflamatori și dereglarea răspunsurilor axei hipotalamo hipofizare în hipocamp.
Pacientele cu endometrioză au raportat că au niveluri ridicate de stres din cauza impactului negativ al simptomelor în toate aspectele vieții, inclusiv în muncă, relații și fertilitate. În plus, femeile cu endometrioză raportează mai mult stres și un impact negativ mai mare asupra activităților zilnice decât femeile cu alte sindroame dureroase. Având în vedere că femeile sunt mai predispuse la stres, posibil în parte din cauza fluctuațiilor nivelurilor hormonale care apar în timpul pubertății, sarcinii și menopauzei și expunerea la stres poate provoca și/sau exacerba numeroase boli. Cercetătorii emit astfel ipoteza că expunerea la stres poate agrava și endometrioza.
Diagnosticul endometriozei în sine este considerat a fi un stres perceput asociat cu dezechilibrul neuroendocrin care contribuie la progresia bolii. Endometrioza afectează mai multe sfere din viața unei femei, și anume, fizic, psihologic, emoțional, conjugal, sexual și profesional, pentru a crea un impact negativ puternic asupra bunăstării subiective a femeilor. În timp ce se determină gradul de corelație dintre stres, nivelurile de depresie și strategiile de coping care pot fi furnizate pacienților cu endometrioză, Donatti și colab. au observat că nivelurile de stres (alertă/rezistență sau epuizare/aproape epuizare) și tipul de stres (fizic, psihologic sau ambele) au fost corelate semnificativ cu durerea pelvină cronică aciclică, depresia și stadiul endometriozei (minim până la ușor versus moderat până la sever).
Într-o revizuire sistematică, s-a concluzionat că femeile care prezentau endometrioză erau expuse riscului de tulburări psihosociale sau de suferință psihiatrică și, prin urmare, ar trebui să fie examinate pentru tulburări psihosociale și psihiatrice.
Orice boală diagnosticată sau nu are implicații clare asupra stării noastre de bine. Cu siguranță nu este ușor să găsim modalități de a accepta și de a face boala parte din viața noastră, dar trebuie să fim conștienți că suntem singurii capabili să facem asta. Desigur, nu trebuie să fim singuri în acest proces. Familia și cei apropiați sunt cele mai importante ancore emoționale în astfel de situații, precum sunt și psihologul sau psihoterapeutul la care putem alege să mergem, pentru a avea din nou speranța și a stabili noi obiective în concordanță cu realitatea contextului dat de diagnostic. Aceștia din urmă ne ajută să ne construim încrederea în propriile puteri și să înțelegem că orice boală vorbește mult dincolo de simptomatologie… Și noi la sursă este important să ajungem!
Referințe:
www.mayoclinic.org
endomarch.org
